池袋スカイクリニック
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遠隔診療予約フォーム 【ミノキシジル外用薬(塗り薬)】【抗真菌薬配合シャンプー&リンス】
ミノキシジル5%外用薬(リアップx5ジェネリック)およびケトコナゾール(抗真菌薬)配合シャンプー&リンスのご希望の場合は、処方箋医薬品ではないため、医師の診察は必要ありません。必要事項を記載していただいた後、決済方法などをご連絡致します。
【お名前】
【生年月日】
大変申し訳ございませんが、20歳未満の方への処方は行なっておりません。
【ご住所/連絡先】
あと、もう少しで終了します。最後まで記載をお願いいたします。
【ミノキシジル外用液(塗り薬)の問診票】
「ミノキシジル外用液(塗り薬)」の購入にあたって、下記の問診票の記載をお願いいたします。
『うるおいなめらか』タイプ
『すっきりさらさら』タイプ
『非処方箋医薬品の通販』
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【氏名】
生年月日
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