池袋スカイクリニック
☎：03-3984-9140
遠隔診療予約フォーム 【ミノキシジル外用薬（塗り薬）】【抗真菌剤シャンプー・リンス】
ミノキシジル5％外用薬（リアップｘ5プラスローションのジェネリック）、または、抗真菌剤配合シャンプー・リンスのご希望の場合は、処方箋医薬品ではないため、医師の診察は必要ありません。必要事項を記載していただいた後、決済方法などをご連絡致します。
注：ミノキシジル外用薬は、20歳未満の方はご使用できません。
【お名前】
【生年月日】
ミノキシジル配合の発毛剤は20歳未満の方はご使用できないため、大変申し訳ございませんが、20歳未満の方への販売は行なっておりません。
【ご住所／連絡先】
予約フォームは2段階認証を採用しております。予約を進めるには、当院からのメールを受信する必要があります。
ドコモ、au、ソフトバンクなどの携帯電話各社が提供するキャリアメールの場合(@docomo.ne.jp、@ezweb.jp、@i.softbank.jpや@softbank.ne.jpなど）、本予約フォームからのメールが受診できない（予約できない）場合がございます。
『 @skyclinic.biz 』 からのメールの受信許可設定を行なっていただくか、キャリアメール以外のメールアドレスで、ご登録下さい。
あと、もう少しで終了します。最後まで記載をお願いいたします。
【ミノキシジル外用液（塗り薬）の問診票】
「ミノキシジル外用液（塗り薬）」の購入にあたって、下記の問診票の記載をお願いいたします。
『うるおいなめらか』タイプ
『すっきりさらさら』タイプ
大変申し訳ございませんが、20歳未満の方への処方は行なっておりません。
『非処方箋医薬品の通販』
CSSはfluent form内に記載
【氏名】
生年月日
住所 電話番号 メールアドレス