池袋スカイクリニック
☎：03-3984-9140
遠隔診療予約フォーム 【ダイエット治療】
池袋スカイクリニックでは、遠隔診療（テレビ電話での診察）で、ダイエット治療薬を処方しております。
モニターを通しての診察になるため、診療内容に制限が生じる場合があることをご理解ください。
尚、ダイエットの治療経過や身長と体重から算出されるBMI値に応じ、減薬や治療の中断を指示することもございます。
ご理解の程、よろしくお願い申し上げます。
ID番号は『 半角の7桁の数字 』になります。
診療方法の選択
注：遠隔診療の場合は、スマートフォン（iphoneまたはandroid）が必要です。
iphoneであればFaceTime（またはLINEテレビ電話）、androidであればLINEテレビ電話でご案内できます。（アプリをインストールしていただく必要があります。）
また、WiFi環境下であることが必要である場合もあります。
注：直接ご来院の場合は、予約なしでも、診療を承っております。
テレビ電話の方法の選択
FaceTime（iPhone）の場合は、電話番号またはメールアドレスを、FaceTimeと紐づけておく必要があります。
FaceTimeを使ったことがない場合は、ご確認お願いします。
LINEテレビ電話の場合は、下記より、『お友達の登録』をお願い申し上げます。
お手数ですが、トークで、『お名前』だけで良いので、ご連絡を下さい。
池袋スカイクリニックとお友達になる
【診療希望日】
注：当院から返信のご連絡をもって、予約確定といたします。
返信の連絡がない場合は、『未確定』となります。
注：お急ぎの場合（当日の診療希望など）は、お手数ですが、直接、固定電話にご連絡ください。
注：一般外来と並行して遠隔診療を行なっております。診療の経過により、ご予約のお時間より、実際の診察開始時間が遅くなってしまう場合もございます。ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。
曜日：
【お名前】
【生年月日】
大変申し訳ございませんが、20歳未満の方への処方は行なっておりません。
【ご住所／連絡先】
あと、もう少しで終了します。最後まで記載をお願いいたします。
【ダイエット問診票】
ダイエット治療を受けるにあたって、下記の問診票の記載をお願いいたします。
BMI（正常値18.5〜25）が18を下回っており、”痩せ過ぎ”です。
ご本人の正常体重の下限は、 kgです。
ダイエット治療を行うことはできません。
BMI（正常値18.5〜25）が19を下回っています。十分にスリムな体型です。
ご本人の正常下限体重（BMI=18.5）は、 kgです。
例えば、職業（ショー・ビジネス（show buisiness)に従事しているなど）上の理由や過食時に一時的に使用したいなど、ダイエットの必要がある場合は、下記の質問にお答え下さい。
例えば、職業（ショー・ビジネス（show buisiness)に従事しているなど）上の理由や過食時に一時的に使用したい、現在の体重を維持したいなど、ダイエット治療の継続の必要がある場合は、下記の質問にお答え下さい。
健康状態に配慮し、減薬あるいはダイエット治療の中断を指示させていただく場合がございます。
ご理解のほど、よろしくお願い申し上げます。
以下の設問にお答え下さい。
ありがとうございました。
SCOFF問診票 終了
拒食症の疑いがあります。
ダイエット治療を行う前に、心療内科などでご相談下さい。
状況に応じ、減薬、あるいは、治療中断（処方をお断り）を指示させていただく場合もございます。
引き続き、以下の問診票の記載をお願いいたします。
神経性やせ症（いわゆる拒食症）の治療中または既往がある方は、ダイエット治療を行うことはできません。
健康に害を及ぼす恐れがあります。
ダイエット治療は、お控えください。
ダイエット治療により、めまい、立ちくらみ、倦怠感、疲労感などの副作用が生じる可能性があります。高所作業や危険作業は危険を伴います。
妊娠や胎児または乳児に害を与える可能性があります。
糖尿病治療中の方には、処方できません。
指示内容によっては、ダイエット治療を行うことができない場合もございます。
ご了承ください。
安全のために、医療機関の受診、あるいは、再検査をお受け下さい。
池袋スカイクリニックにてダイエット治療目的で処方する薬剤は、一部、肥満症治療薬として認可されている薬剤ですが、基本的には糖尿病治療薬になります。体重減少が期待できるため、ダイエット治療薬として転用しています。
そのため、薬害が生じた場合、医薬品副作用被害救済制度が適応されない可能性があります。
医師の説明を聞き、十分にご理解いただいた場合のみ、処方いたします。
診察を受けた上で、処方を見送ることも可能です。その場合も、診察費用は不要です。
また、健康状態によっては、処方をお断りする場合もあります。
詳しくは、診察時に医師にご質問ください。
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『ダイエット初診時』
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