遠隔診療予約フォーム 【その他】
池袋スカイクリニックでは、遠隔診療（テレビ電話での診察）で、各種薬剤を処方しております。
モニターを通しての診察になるため、診療内容に制限が生じる場合があることをご理解ください。
ミノキシジル5％外用薬（リアップｘ5ジェネリック）のご希望の場合は、処方箋医薬品ではないため、医師の診察は必要ありません。必要事項を記載していただいた後、決済方法などをご連絡致します。
【診療希望日】
注：当院から返信のご連絡をもって、予約確定といたします。
返信の連絡がない場合は、『未確定』となります。
注：お急ぎの場合（当日の診療希望など）の場合は、お手数ですが、直接、固定電話にご連絡ください。
注：一般外来と並行して遠隔診療を行なっております。診療の経過により、ご予約のお時間より、実際の診察開始時間が遅くなってしまう場合もございます。ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。
曜日：
【お名前】
【生年月日】
【ご住所／連絡先】
あと、もう少しで終了します。最後まで記載をお願いいたします。
【その他診療の問診票】
「その他」の診療を受けるにあたって、下記の問診票の記載をお願いいたします。
開院時間
月曜日〜土曜日：10〜20時（祝日を除く）
日曜・祝日：10〜16時
注：祝日であっても、日程により、20時まで開院している場合があります。
（詳しくは”お知らせ”を確認して下さい）
住所
〒171-0021
東京都豊島区西池袋1-14-3
イルチェントロテアトロビル10F
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