遠隔診療予約フォーム 【早漏症】
池袋スカイクリニックでは、遠隔診療（テレビ電話での診察）で、各種薬剤を処方しております。
モニターを通しての診察になるため、診療内容に制限が生じる場合があることをご理解ください。
【診療希望日】
注：当院から返信のご連絡をもって、予約確定といたします。
返信の連絡がない場合は、『未確定』となります。
注：お急ぎの場合（当日の診療希望など）の場合は、お手数ですが、直接、固定電話にご連絡ください。
注：一般外来と並行して遠隔診療を行なっております。診療の経過により、ご予約のお時間より、実際の診察開始時間が遅くなってしまう場合もございます。ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。
曜日：
【お名前】
【生年月日】
【ご住所／連絡先】
あと、もう少しで終了します。最後まで記載をお願いいたします。
【早漏症診療の問診票】
「早漏症」の診療を受けるにあたって、下記の問診票の記載をお願いいたします。