遠隔診療予約フォーム 【再診専用】
こちらの予約フォームは、『当院の受診歴のある方（再診の方）のみ』が対象となっております。
診察内容に初めての内容が含まれている場合は、各診療内容の予約フォームから、ご予約ください。
当日の直ぐの診察希望やお急ぎの方は、お手数ですが、直接、お電話ください。診察の状況次第になりますが、比較的、速やかにご案内できます。
【診療希望日】
注：当院から返信のご連絡をもって、予約確定といたします。
返信の連絡がない場合は、『未確定』となります。
注：お急ぎの場合（当日の診療希望など）は、お手数ですが、直接、固定電話にご連絡ください。
注：一般外来と並行して遠隔診療を行なっております。診療の経過により、ご予約のお時間より、実際の診察開始時間が遅くなってしまう場合もございます。ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。
曜日：
【お名前】
【生年月日】
【ご住所／連絡先】
あと、もう少しで終了します。最後まで記載をお願いいたします。
【現状の確認】
ED治療の継続にあたって、現在のお身体の状況や治療状況を教えて下さい。