脳内出血



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【脳内出血】

脳内出血は字の示す通り脳内の出血をしめします。
種々の原因で起こりますが,そのなかで頻度も多く重要なものは,高血圧 を原因とした高血圧性脳内出血です. そのほか,嚢状動脈瘤破裂,脳動静脈奇形の破綻,外傷,血液疾患(白血病,再生不良性貧血,血小板減少性紫斑病など), 動脈炎,老人ではアミロイド血管症amyloid angiopathyなども原因になりえます.
血圧も正常で,動脈瘤や脳動静脈奇形などの脳血管の異常を伴わないも原因不詳の特発性脳出血と呼ばれる脳出血もまれに発生します. これは30歳代の男性に多く,臨床的にとらえることのできないほど小さな脳動静脈奇形などの破綻によるものと想定されています.

高血圧性脳出血は,高血圧があり,脳血管に破れやすい因子が共存するときに起きやすいと言われています. この因子として脳動脈のフィブリノイド病変,すなわち血漿性動脈壊死(血管壊死)が重視されています. これらの病変は脳深部穿通動脈の末梢にみられ,血管の透過性が亢進し,動脈壁内に血漿成分が浸潤して起こるとされています. 壊死に陥った小動脈は,やがて膨大して多発性の小動脈瘤となり,ついには破綻して脳出血を起こします。

脳出血の治療としては、薬物的にはまだ効果が確認されているものは少ないですが,脳圧降下薬としてグリセオール,マンニトールが用いられます。
止血薬の効果は,出血がまだ続いていたり,出血傾向のあるものを除いてはあまり期待できません。 著明な高血圧があり,再出血あるいは心・腎などに悪影響を及ぼすと考えられるときは, 血圧をゆっくり降下させる降圧剤加療がされます

外科的治療としては、脳内出血の病態は出血によって引き起こされるので,出血を止め,血腫を除去すれば,生命予後を改善し,後遺症も少なくできると考えられています. しかし現在血腫除去の適応として確立しているものは,大脳出血では被殻出血の一部,もしくは皮質下出血の一部であり,ほかは小脳出血の一部になります. 大きな小脳出血の手術適応は異論のないところであるが,大脳出血の手術適応についてはなお検討がすすめられている所です.後遺症状に対しては積極的に早期からリハビリテーションが行われます.

勃起不全に関連した事項としては基本的に脳内出血発症6カ月以内の場合は、脳梗塞の場合と同様に バイアグラ錠レビトラ錠シアリス錠等の勃起改善薬を使用する事は出来ません。
また脳内出血後慢性期の治療関連薬と勃起改善薬の併用に関しては、 降圧目的・臓器保護目的にて脳梗塞患者に投与される主な降圧剤は、大方ED治療薬との併用は可能です。
しかしアルファ遮断薬という降圧剤に関してはいずれの勃起改善薬も併用注意に該当します(起立性低血圧、いわゆる立ちくらみが増加します)。


【微小脳内出血micrbleeds】

微小出血microbleedsの臨床的な意義は、現在議論されている最中ですが、いわゆる脳出血は異なるものと考えられます。
そもそも微小出血microbleedsは、MRIの機器、撮影法の進歩に伴い、検出されるようになったもので、 一般的なCTや通常のMRIの撮影法では、検出されません。 T2*強調像(T2スターと読みます)や磁化率強調像(SWI)という撮影法で、指摘でいる病変です。
市中病院等でMRIを行っても、通常は、これらの撮影法は、撮影プロトコールに入っていません。 これに加えMRIの性能差が影響するため、研究報告も。MRIの性能によって、結果が異なってます。

微小出血microbleedsは、ラクナ脳梗塞と共にsmall vessel diseaseと呼ばれるようになってきました (small vessel diseaseには、脳白質病変も含まれます)。
一般の方は、出血と梗塞と全く異なる疾患の様に考えますが、これらが生じる小血管の病理所見が共通であるため、 根本的な病態は同一と考えられます。

定義自体も存在しませんが、大まかには、

  • ①MRI-T2*強調像で、直径10mm未満(5mm未満とする事が多い)の円形~楕円形の低信号域
  • ②アミロイドアンギオパチーや高血圧性脳内出血、ラクナ脳梗塞の原因となる細小血管症micro angiopathyによる微小脳内出血が変性し、 ヘモジデリンに変化・残存したもの
  • 除外診断として、CTで石化沈着、MRIで血管(flow void)を除外。外傷、脳腫瘍、血管腫などによる微小出血を除く
  • 参考事項としては、通常は、麻痺や言語障害などの巣症状は認められないが、認知機能に影響を与える可能性がある

とされています。
40歳未満では、この微小出血が認められる事は稀で、危険因子は、高血圧と年齢とされています。 人種差も指摘されており、白人に比較し黒人の方に多く認められるとされます。 日本人のデータはございませんが、欧米人に比較し脳出血が多い日本人は、この微小脳出血も多いと考えられています。 最近の報告では、微小出血を、①深部やテント下(脳幹や小脳)、②皮質~皮質下の2グループに分けた報告が見受けられます。 しかし、この2群間に差がないとする報告もあり、病的な意義が論じられている最中です。

微小出血例は、頭蓋内出血(脳内出血)と脳梗塞のリスクが高いと考えれられています。
脳卒中を有さない日本人で例で、この微小脳内出血の保有例と非保有例と比較した場合、 深部脳内出血のリスクが50倍、脳梗塞のリスクが4.5倍程度高まるとの報告もございます。 非常に高率であり、一次予防(新規発症予防)の重要なマーカーになるとしています。 勿論、再発のマーカーでもあります。
また、微小出血が多い例は、脳卒中後のうつや認知症のマーカーともされています。

高齢化社会を迎え、認知症は、社会的にも重要問題となっています。
微小出血例は、細小血管症microangipathyを基礎に有し、慢性的な血流障害を惹起しているため、 認知機能と関係が深いとされます。 本邦において、深部とテント下の微小出血が軽度の認知機能障害に関与しているとする、報告がございます。
また、アルツハイマー型認知症との関連も示唆されています。 アルツハイマー型認知症の一因とされるアミロイドβは、慢性的な血流障害によって脳内に蓄積し、 老人斑を形成させます。 アミロイドβの蓄積は、アミロイド血管症amyloid angiopathyをきたし、これによる血流障害は、海馬の萎縮をもたらすと考えられています。

臨床症状がラクナ脳梗塞であった場合、その再発予防のために、抗血小板薬を服用して頂く機会が多いのですが、 微小出血例では、副作用として出血が多くなるため、適応を慎重に評価する必要がございます。
勿論、他疾患で抗凝固薬や抗血小板薬を服用する際も、同様です。
抗血小板薬を服用する場合は、脳出血の最大の危険因子の一つである高血圧の厳格な管理を行う必要が有ります。

現在、脳梗塞超急性期には、血栓溶解療法が行われるようになっておりますが、 微小脳出血が多い例では、出血を来たす率が高まると考えれらておりますが、 2009年のガイドラインでは、「脳出血リスクが高まるとした証拠が無い」とし、禁忌となっておりません。 新しい知見の積み重ねにより、今後のガイドラインで、何らかの記載が追加される可能性はございます。


written by バイアグラ処方なら池袋スカイクリニック